IMAGEN RX — Formulario de Solicitud
Fecha
Paciente
Documento
Edad
Cel
Fecha Nac.
Doctor(a)
Especialidad
Cel
Dirección
1
Zona de Estudio
›
Marque zona de estudio
Ningún diente seleccionado
2
Radiografía Digital
›
Intraoral
Periapical Digital
Periapical Completo
Periapical Milimetrada
Periapical Coronal
Extraoral
Panorámica
Perfil
Anteroposterior
Posteroanterior
Senos Paranasales
Submenton Vertex
Carpograma
Panorámica Magnificada
ATM (Especifique)
ATM Boca Abierta
ATM Boca Cerrada
3
Tomografía Cone Beam
›
Zona 3 Dientes
Maxilar Superior
Maxilar Inferior
Bimaxilar
ATM Boca Abierta
ATM Boca Cerrada
Senos Maxilares
Planificación Implantes
Retenidos
Supernumerarios
Presentacion Tomografía
Con Lectura
Con Medidas
Acetato
Impresas
CD
4
Paquetes
›
Paquetes
Ortodoncia Simple
Ortodoncia Básico
Ortodoncia Plus
Ortopedia
Paquete de Periodoncia
Paquete de Implantología
Modelos
Modelos de Estudio
Modelos de Trabajo
Diagnósticos
Steiner
Bimler
Macnamara
Rickets
Otros:
5
Fotografías
›
Intraoral
Oclusión de Frente
Oclusión Derecha
Oclusión Izquierda
Arco Superior
Arco Inferior
Over - Jet
Over - Bite
3 Fotos Extraorales 1 a 1
Otros:
Extraoral
Frente
Perfil Derecho
Perfil Izquierdo
Sonrisa
Linea 1/2 Facial
6
Informacion de Paquetes
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Seleccione un paquete
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Paquete de Implantología
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