Formulario de Diligensiación

Formulario Selecciona el tipo de orden o solicitud

Ordenes de Laboratorio Solicitud Radiologica Solicitud Radiograficas

Pioneros en Avanzada Tecnología - Servicio CAD-CAM

CLINICA:

WHATSAPP:

DR:

FECHA DE INGRESO:

PACIENTE

Edad

Género

Tipo de Trabajo

Zirconia Dental

Corona Estratificada Corona Monolitica 3D Carilla 3D Incrustacion 3D Encia Falsa Infraestructura de metal para sobredentadura de Zirconio

DISILICATO DE LITIO

Corona Estratificada o Monolitica Carilla Carilla lente de contacto Incrustaciones Encia Falsa

METAL CERAMICA

Corona Estandar Corona Estratificada Personalizada Estructura fresada para soportar PPR

METALES

Ataches semiprecision Corona Metal Fresada Bases metalicasPPR Coronas completas Incrustaciones metalicas Colado Perno Directo Colado Perno Indirecto

IMPRESION DE MOELOS 3D

Hemiarcada Arcada completa Bimaxilar

IMPRESION DE GUIA QUIRURGICA 3D

Guia Qx. Parcial Guía Quirúrgica PMMA Guia Quirúrgica Parcial PMMA

IMPRESION DE FERULAS MIORELAJANTES 3D

Resina PMMA

PROTESIS SOBRE IMPLANTES

Corona sobre implante de zirconio Corona sobre implante de metal Porcelana Ucla Calcinable Protesis hibrida

ENCERADO ANALÓGICO

Encerado de diagnostico Llave de mockUp

ENCERADO DIGITAL

Diseño Digita

PMMA

Corona Incrustacion Carilla Corona Sobre Implante

COMPOSITE

Corona Sobre Metal Corona Jacket Anterior Carillas Incrustaciones

ACRILICOS

Protesis Total Parcial Acrilica con Wipla Cubetas Individuales Impresas Cubetas Individuales Acrilico Placa Base Acrilico con Rodete

Indicaciones

FERULAS

Miorelajante Guía Quirúrgica para Implantes

ORTODONCIA

Modelo de Estudio (Impresión 3D)

ENVIAN

Cubetas Antagonista Registro de mordida ASA

Otros

Observaciones / Nota

Solicitud Radiológica

Nombre

Teléfono

Fecha de nacimiento

Edad

Nro. identificación

Género

Solicitado por

Identificación

Motivo

Dirección

Teléfono o celular

Observaciones

RADIOGRAFIAS INTRAORALES DIGITALES

Periapical

b

a a

RX Oclusal

Superior Inferior

Serie Radiografica

RADIOGRAFIAS EXTRAORALES DIGITALES

RX. Panorámica:

RX. Panorámica Con informe Radiográfico Con Fotos CD + Visualizador (DICOM)

RX. Cefalometria RX. Cefalometria PNC (Posicion Natural de la Cabeza) RX. Postero Anterior (Frontal) RX. de ATM RX. Carpal RX. Towne RX. Axial (Hirtz) RX. Senos Mailares (Waters)

Fotografias Digitales

Fotografias Extraorales Fotografias Intraorales Set Fotográfico Impreso (Ext e Int)

Selección de proyecciones / estudios complementarios.

Nombre

Teléfono

Fecha de nacimiento

Edad

Nro. identificación

Género

Seleccione las áreas o estudios requeridos

Tomografia Computarizada CONE BEAM 3D

Medio de entrega:

Solo CD Solo USB Via WEB

Servicios

Mandibula Completa Maila Completa Maxilar Superior e Inferior Región (Señale en Diagrama)

Localizacion de diente impactado Senos Maxilares

ATM

Boca Cerrada Boca Abierta

Area Patologica (Zona) Fractura Radicular Otros Observaciones

Paquete de estudio adicional

Seleccione el paquete:

Marque los estudios incluidos en el paquete seleccionado. En algunos tendrá un campo pequeño para anotar un detalle.

Exámenes Complementarios

Líderes en Integración de Tecnología 3D Oral y Maxilofacial