Formulario de Diligensiación

Formulario Selecciona el tipo de orden o solicitud

Ordenes de Laboratorio Solicitud Radiografica

Pioneros en Avanzada Tecnología - Servicio CAD-CAM

CLÍNICA:

WHATSAPP:

DR:

FECHA DE INGRESO:

PACIENTE

Edad

Género

Tipo de Trabajo

ZIRCONIA DENTAL

Corona Estratificada Corona Monolítica 3D Carilla 3D Incrustación 3D Encía Falsa Infraestructura de metal para sobredentadura de Zirconio

DISILICATO DE LITIO

Corona Estratificada o Monolítica Carilla Carilla lente de contacto Incrustaciones Encía Falsa

METAL CERÁMICA

Corona Estándar Corona Estratificada Personalizada Estructura fresada para soportar PPR

METALES

Ataches Semiprecisión Corona Metal Fresada Bases Metálicas PPR Coronas completas Incrustaciones Metálicas Colado Perno Directo Colado Perno Indirecto

IMPRESIÓN DE MODELOS 3D

Hemiarcada Arcada completa Bimaxilar

GUÍA QUIRÚRGICA 3D

Guía Qx. Impresa en Resina Guía Qx. Parcial Guía Quirúrgica PMMA Guía Quirúrgica Parcial PMMA

FÉRULAS MIORELAJANTES 3D

Resina PMMA

PRÓTESIS SOBRE IMPLANTES

Corona sobre implante de zirconio Corona sobre implante de metal Porcelana Ucla Calcinable Prótesis Híbrida

ENCERADO DIAGNÓSTICO

Encerado Analógico Llave de mockUp Encerado Digital

PMMA

Corona Incrustación Carilla Corona Sobre Implante

COMPOSITE

Corona Sobre Metal Corona Jacket Anterior Carillas Incrustaciones

ACRÍLICOS

Prótesis Total Parcial Acrílica con Wipla Cubetas Individuales Impresas Cubetas Individuales Acrílico Placa Base Acrílico con Rodete

ORTODONCIA INVISIBLE

Maxilar Superior Maxilar Inferior Ambos

Color:

Pieza:

Indicaciones

ENVIÁN

Fotografías extraorales Fotografías intraorales Modelos (en STL) Impresión en silicona

Radiografías:

Rx. Panorámica Rx. Lateral Otros:

Observaciones / Nota

Solicitud Radiológica

Nombre

Teléfono

Fecha de nacimiento

Edad

Documento de Identidad (DNI)

Género

Solicitado por

COP

Motivo

Dirección

Teléfono o celular

Observaciones

RADIOGRAFIAS INTRAORALES DIGITALES

Periapical

Periapical (Marcar Diagrama)

RX Oclusal

Superior Inferior

Serie Radiografica

RADIOGRAFIAS EXTRAORALES DIGITALES

RX. Panorámica:

RX. Panorámica Con informe Radiográfico Con Fotos CD + Visualizador (DICOM)

RX. Cefalométrica RX. Cefalométrica PNC (Posicion Natural de la Cabeza) RX. Postero Anterior (Frontal) RX. de ATM RX. Carpal RX. Towne RX. Axial (Hirtz) RX. Senos Mailares (Waters)

Otros

Fotografias Digitales

Fotografias Extraorales Fotografias Intraorales Set Fotográfico Impreso (Ext e Int)

Seleccione las áreas o estudios requeridos

Marque todas las opciones que correspondan al estudio solicitado.

Steiner Jarabak - Bondi Burstone - Legan Ricketts Tweed Burstone - Legan (perfil) Ricketts resumido Medidas VTO. Cagliari Mc Namara Facial Mc. Gann Jarabak Downs Rocabado Roth - Jarabak Indice Vert Cervera Schwarz Análisis de Bjork García Coffin Perfil Blando Powel Olmos USP Solano MSE

Tomografia Computarizada CONE BEAM 3D

Medio de entrega:

Solo CD Solo USB Via WEB

Software de entrega:

SmartVPro OnDemand3D Dental XelisDental

Servicios

Mandibula Completa Maxilar Completa Maxilar Superior e Inferior Región (Señale en Diagrama)

Localizacion de diente impactado Senos Maxilares

ATM

Boca Cerrada Boca Abierta

Area Patologica (Zona) Fractura Radicular Otros Observaciones

Paquete de estudio adicional

Seleccione el paquete:

Marque los estudios incluidos en el paquete seleccionado. En algunos tendrá un campo pequeño para anotar un detalle.

Exámenes Complementarios

Guía Quirúrgica para Implantes

Pza.: Marca de Implante:

DSD 3D (Mockup 3d virtual + impresión 3D) Modelos de Estudio Impresos en 3D

Digitalizacion de modelos en 3D

1 Maxilar 2 Maxilares

Escaneo Intraoral

Análisis de Modelos de Ortodoncia 3D

Bolton Moyers Korkhaus

Líderes en Integración de Tecnología 3D Oral y Maxilofacial