Formulario Radiológico

Fecha

/ /

Nombre

Documento

F. Nacimiento

Correo Electrónico

Edad

Tel

Dirección

Doctor(a)

Especialista

Intraorales

Periapical Completo

Periapical Incompleto

Periapical Milimetrada

Coronales

Oclusal Superior

Oclusal Inferior

Ubicar zona — Odontograma

Ningún diente seleccionado

SD: Dientes Superiores Derechos

SI: Dientes Superiores Izquierdos

ID: Dientes Inferiores Derechos

II: Dientes Inferiores Izquierdos

Extraorales

Panorámica

Carpografia

Antero - Posterior

Submenton Vertex

Postero - Anterior

ATM Transcraneal

Perfil

Water

Diagnóstico Cefalométrico:

Ricketts

Legan Blandos

Blimer

Legan Duros

Bjork Jarabak

Steiner

Sassounni

Mcnamara

Antero-Posterior Grummons

Diagnósticos Modelos

Presentación Fotos

Papel Color

Tamaño Natural 1:1

Blanco-Negro

Modelos

Estudio

Trabajo

Escaneo Intraoral

Tema modelos Domicilios

Digitalización Modelos

Paquetes de Diagnósticos

Mínimo de Ortodoncia

Básico de Ortodoncia

Completo de Ortodoncia

De Ortodoncia con Periapical

Examen Diagnóstico Básico

De Rehabilitación

De Periodoncia

Cirugía Maxilo-Facial

De Ortopedia

Básico para Alineadores

Info de paquetes

Extraoral

Frente

Perfil Derecho

3/4 Derecho

Base Nariz

Sonrisa

Perfil Izquierdo

3/4 Izquierda

Intraoral

Oclusión Frente

Oclusión Derecha

Oclusión Izquierda

Arco Superior

Arco Inferior

Over-Jet

Over-Bite

Tomografía 3D

Maxilar Superior Región

IZQ

DER

CEN

Maxilar Inferior Región

IZQ

DER

CEN

Zona Dientes

ATM

DER

IZQ

ABIERTA

CERRADA

Superior-Inferior

Lectura

Ubicar zona — Odontograma

Ningún diente seleccionado

SD: Dientes Superiores Derechos

SI: Dientes Superiores Izquierdos

ID: Dientes Inferiores Derechos

II: Dientes Inferiores Izquierdos

Tomografía Computarizada Cone Beam (CBCT)

ARCHIVO DICOM (Sólo E-mail) y visualizador

SOLO CD/USB Incluye visualizador y archivo Dicom

CD+ACETATO Incluye visualizador y plantillas impresas

CON LECTURA Incluye cd/usb visualizador, Plantillas impresas y lectura Tomografica

Firma

Firme con el dedo o el cursor → Toque para activar

#Convenio

Dra Luisa Hernández