Paciente:
Fecha Nacimiento:
Edad:
CC
TI
CE
E-mail:
Cel:
DR. Clínica:
E-mail:
Cel:
Rx 2D
Panorámica
Perfil
Cefalografia
Carpograma
AP
PA
ATM
Modelos de Estudio
Fotografia Clinica
-- Coronales --
Coronal IZQ
Coronal DER
Coronal J.comp
Periapical Parcial
:
Periapical Completo
I
8
7
6
5
4
3
2
1
1
2
3
4
5
6
7
8
II
IV
8
7
6
5
4
3
2
1
1
2
3
4
5
6
7
8
III
Paquetes de Ortodoncia
-- Selecciona una opción --
Paq. de Inicio: Rx Panorámica + Fotos
Paq. de Básico: Rx Panorámica + Rx Perfil + Fotos
Paq. de Básico + Trazos
Paq. de Básico + Modelos
Paq. de Básico + Trazos + Modelos
Trazos:
McNamara
Steiner
Ricketss
Jaraback
Tomografia 3D
Tipo de Rx
-- Tipo de Rx --
Rx Panorámica 3D
Rx Periapical 3D
Oclusal Sup
Oclusal Inf
Requiere Lectura
Sí
No
Tomografia de Diente individual ó (3) Zonas Continuas
Tomografia de Hemiarcada ó Dientes Continuos
Tomografia de Maxilar Superior
Tomografia de Maxilar Inferior
Tomografia Bimaxilar (1 Sola Toma)
Tomografia de ATM Derecha
Tomografia de ATM Izquierda
Tomografia de Orbitas
Tomografia Huesos Faciales con Reconstucción 3D
Cav. Senos Paranasales
Trae guía quirúrgica:
Si
No
Dicom
Ondeman 3D
Impreso
CD
Observaciones
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