Formulario Clínico 4

Paciente

Doc. Identidad

Edad

Teléfono

Fecha Nac.

Acudiente

Dirección

C.C.

Dr.(a)

Email Dr.(a)

Fecha

Odontograma — selección de zona

DER IZQ

← Derecha Izquierda →

SD · Sup. Derecho SI · Sup. Izquierdo ID · Inf. Derecho II · Inf. Izquierdo

Ningún diente seleccionado

Rx Digital Intraoral

Digital

Impreso

Periapical Completo

Periapical

Periapical Parcial Milimetrada Coronales

Rx Digital Extraoral

Digital

Impreso

Panorámica Perfil Postero-Anterior/Antero-Posterior Carpograma (mano)

Paquetes para diagnóstico

Digital

Impreso

Paquete Sencillo Paquete Básico Paquete Completo Paquete Completo Plus Cefalométria

Odontograma — selección de zona

DER IZQ

← Derecha Izquierda →

SD · Sup. Derecho SI · Sup. Izquierdo ID · Inf. Derecho II · Inf. Izquierdo

Ningún diente seleccionado

Maxilar Superior Maxilar Inferior Bimaxilar Zona tres Dientes Scan Endodóntico ATM Derecha ATM Izquierda ATM Izquierda/Derecha Senos Maxilares Senos Paranasales Zona Diente Alta Resolución (Endodoncia 0,75 um-2,00um)

Retenidos/Supernumerarios

Terceros Molares

Vía Aérea

Medidas

Forma de entrega

Con Lectura CD Software Sin Lectura Vía Online

Intraorales

Digital

Impreso

Oclusión de Frente Oclusión Derecha Oclusión de Izquierda Arco Superior Arco Inferior Over - Jet Over - Bite Fotos 1:1

Extraorales

Digital

Impreso

Frente Perfil Derecho Perfil Izquierdo Sonrisa 3/4 Derecha 3/4 Izquierda Base Nariz

Cefalometría

Digital

Impreso

Steiner Down Legan Jarabak MacNamara Ricketts Grummons A. P.

Otras:

Observaciones generales